Diabetes Semasa Hamil
Apakah Diabetes Melitus?
| Diabetes Mellitus adalah sejenis gangguan atau ketidakaturan yang
menghalang badan dari menggunakan makanan dengan berkesan. Karbohidrat
ringkas (gula di dalam minuman ringan, kek, atau jem) dan karbohidrat
kompleks (kanji di dalam nasi dan mee) akan dihadamkan di dalam badan
untuk membentuk glukosa. Glukosa dalam aliran darah kemudiannya akan
dicernakan di dalam pelbagai tisu badan dan proses ini dikawal atur oleh
insulin. Insulin merupakan hormon yang dihasilkan oleh pankreas iaitu
organ kecil yang terletak di belakang perut. Kekurangan insulin dan/atau
rintangan insulin (insulin resistance) menyebabkan glukosa tidak dapat
memasuki sel badan di mana ia digunakan sebagai sumber tenaga,
sebaliknya glukosa akan terkumpul di dalam darah dengan berlebihan dan
menyebabkan diabetes melitus. |
|
|
Apakah yang dimaksudkan Diabetes Mellitus semasa kehamilan?
Diabetes semasa hamil atau biasanya dipanggil sebagai Gestational
Diabetes Mellitus (GDM) merupakan satu keadaan serius yang berlaku
kepada wanita hamil yang sebelum ini tidak mengetahui ada menghidap
diabetes, tetapi kini mempunyai paras glukosa darah yang lebih tinggi
dari paras mereka yang hamil normal.
Apakah bezanya antara diabetes semasa kehamilan dengan diabetes yang lain?
Di luar kehamilan, diabetes dikelaskan sama ada Diabetes Mellitus Jenis
1 (Type 1) atau Jenis 2 (Type 2). Sebelum ini Diabetes Jenis 1 dikenali
sebagai Diabetes Mellitus bersandarkan Insulin (Insulin Dependent
Diabetes Mellitus, IDDM) dan Jenis 2 sebagai Diabetes Melitus tidak
bersandarkan Insulin (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus, NIDDM).
Lebih 90% pesakit Diabetes menghidap Diabetes Jenis 2. Bagi kes Diabetes
Jenis 1, insulin yang dihasilkan oleh sel beta-islet di dalam pankreas
adalah tidak mencukupi atau tiada langsung. Manakala bagi Diabetes Jenis
2, reseptor insulin yang tidak sensitif dianggap menjadi penyebab utama
masalah ini dan pesakit Jenis 2 biasanya mempunyai berat badan
berlebihan atau gemuk. Semasa kehamilan, kesan insulin akan terganggu
sedikit disebabkan oleh pelbagai hormon yang dihasilkan oleh
plasenta/uri (organ yang membekalkan zat pemakanan kepada bayi melalui
tali pusat) . Ini dikenali sebagai rintangan insulin.
Beberapa hormon
seperti estrogen, kortisol dan human placental lactogen akan mengganggu
pengeluaran insulin. Plasenta anda akan membesar pada trimester kedua
dan ketiga, di mana lebih banyak hormon penghalang dikeluarkan dan
seterusnya menyebabkan rintangan yang lebih tinggi terhadap tindakan
insulin. Semakin plasenta membesar semakin banyaklah hormon-hormon ini
dihasilkan dan semakin tinggi rintangan insulin yang terjadi. Lazimnya,
organ pankreas akan bertindak balas dengan menghasilkan insulin tambahan
untuk menangani rintangan tersebut. Jika ia gagal maka GDM akan
berlaku. Biasanya pesakit akan pulih selepas melahirkan anak. Walau
bagaimanapun pesakit menghadapi risiko yang lebih tinggi untuk menghidap
diabetes kemudian nanti.
Adakah GDM kerap berlaku?
GDM biasanya dikesan selepas minggu ke 24 kehamilan dan berlaku kepada
1-14% peratus wanita hamil setiap tahun. Jika tidak dirawat, GDM boleh
menyebabkan komplikasi yang serius kepada ibu dan bayi yang di kandung.
Siapakah yang berisiko mengalami GDM?
Sesiapa sahaja boleh mengalami GDM semasa kehamilan. Pesakit yang
sememangnya menghidapi diabetes berisiko tinggi menghidap GDM. Namun,
wanita boleh menghidap GDM tanpa sebarang penyakit diabetes sebelumnya.
Faktor-faktor yang berkaitan dengan kemungkinan berlakunya GDM
termasuklah:
| Sejarah keluarga menghidapi diabetes |
| - Wanita berumur (> 25 tahun) |
| - Berat badan yang berlebihan sebelum hamil |
| - Menghidap GDM ketika kehamilan yang lalu |
| - Mengalami masalah yang berkaitan semasa hamil seperti hipertensi,
penghasilan cecair amnion berlebihan (polihidramnios), keguguran |
| - Pernah melahirkan bayi yang bersaiz besar (>4kg) ketika
kelahiran terdahulu, lahir mati, atau bayi yang dilahirkan cacat |
| - Jangkitan Kandidiasis faraj yang berulang-ulang dan jangkitan kulat pada kulit |
GEJALA/TANDA
Lazimnya wanita tidak menunjukkan sebarang tanda amaran walaupun
kemungkinan sesetengah wanita merasa teramat dahaga, kerap buang air
kecil dan kelesuan. Ramai wanita yang menghidap GDM tidak menunjukkan
sebarang faktor risiko.
Doktor akan menjalankan ujian darah Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)
ke atas anda untuk mengesan GDM sama ada semasa lawatan pertama jika
anda berisiko tinggi atau pada minggu ke 24 hingga 28 kehamilan, jika
risiko anda tidak begitu tinggi. Jika ujian pertama untuk wanita yang
berisiko tinggi negatif, maka ujian kedua perlu dilakukan antara minggu
ke 28 hingga ke 32.
Apakah ujian OGTT?
Ujian akan dijalankan selepas pesakit berpuasa semalaman dari pukul
10.00 malam sebelumnya. Sampel darah untuk menentukan paras gula dalam
darah akan diambil pada awal pagi diikuti meminum glukosa (75 gm glukosa
di larutkan dalam 250ml air). Ujian ini selesai apabila pengukuran
paras gula dalam darah diambil 2 jam berikutnya.
Interpretasi hasil ujian:
| Venous plasma glucose (mmol/l) |
| Fasting |
2 hours post glucose load |
| Normal |
< 6.1 |
< 7.8 |
| GDM |
- |
> 7.8 |
Bacaan di bawah 7.8 mmol/L biasanya dianggap normal untuk ujian OGTT
ini tetapi doktor mungkin akan mengulangi ujian tersebut jika anda
berisiko tinggi.
RAWATAN
Rawatan untuk GDM termasuklah mengambil langkah-langkah untuk
memastikan paras glukosa darah anda sentiasa berada di paras normal
ketika mengandung.
Doktor akan menasihatkan anda supaya mengikuti pelan pemakanan yang
sesuai dan juga meningkatkan aktiviti fizikal supaya paras glukosa darah
yang tinggi dapat dikurangkan. Anda juga perlu memantau paras glukosa
darah anda dengan kerap (secara ideal, 4 hingga 6 kali sehari) bagi
memastikan paras glukosa darah sentiasa berada di tahap yang normal.
Sesetengah wanita yang menghidap GDM mungkin memerlukan suntikan
insulin, selain daripada amalan pemakanan sihat dan bergiat aktif dalam
aktiviti fizikal, untuk mencapai paras glukosa darah yang disarankan.
Ubat oral antidiabetik (OAD) secara amnya tidak disarankan ketika
mengandung. Tetapi, terdapat kajian-kajian terkini yang menunjukkan
bahawa sesetengah OAD adalah selamat untuk digunakan ketika hamil.
Doktor mungkin mempreskripsikan salah satu ubat-ubatan ini jika
peningkatan paras glukosa darah anda tidak terlalu tinggi. Berita
baiknya, pemantauan paras glukosa darah yang kerap di samping
mengamalkan diet sihat dan kerap bersenam adalah sudah cukup untuk
mengawal GDM anda sekali gus dapat mengurangkan risiko terhadap anda dan
bayi. Selepas bayi anda dilahirkan dan hormon plasenta sudah tidak lagi
mengalir dalam badan anda, paras glukosa dalam darah anda biasanya akan
kembali ke paras normal (melainkan jika paras glukosa anda sememangnya
sudah tinggi, tetapi tidak disedari, sebelum hamil). Oleh itu, anda
tidak perlu berasa terlalu bimbang terhadap keadaan ini, namun begitu,
anda perlu menjaga diri dengan baik dan nikmatilah kehamilan.
Jika anda memang menghidap diabetes dan bercadang untuk hamil, anda
perlu berusaha untuk mengawal diabetes pada tahap optima beberapa bulan
sebelum mengandung kerana paras glukosa yang tinggi semasa trimester
pertama akan meningkatkan risiko kelahiran bayi cacat.
Wanita yang mengidap penyakit diabetes Jenis 1 dan Jenis 2 sebaiknya
menghadiri ‘klinik penjagaan pra-hamil’ atau ‘pre-pregnancy care
clinic’.;
Perlukah melakukan senaman?
Aktiviti fizikal sederhana yang kerap dapat mengurangkan risiko
disebabkan oleh GDM dengan meningkatkan keberkesanan tindakan insulin
dalam sel-sel badan anda, sekali gus mengekalkan paras glukosa darah
yang optimal.
Ia juga dapat membantu mencegah keadaan ketidakselesaan semasa hamil seperti sembelit, sakit belakang dan kekejangan otot.
Berjalan, meregangkan badan dan mengangkat pemberat ringan dapat membantu anda mengeluarkan peluh semasa kehamilan.
Bermulalah dengan sesi selama 15 minit sebanyak tiga kali seminggu dan
tingkatkan kekerapan dan tempoh bersenam secara beransur-ansur, jika
anda berasa selesa dengan senaman itu.
Banyakkan minum air untuk mencegah penyahhidratan dan amalkan langkah
berjaga-jaga apabila bersenam semasa hamil. Berat tambahan yang anda
tanggung di abdomen akan mengalihkan pusat graviti anda.
Oleh itu, elakkan aktiviti yang dapat membuatkan anda tidak seimbang.
Hentikan senaman jika anda mengalami sebarang kesakitan, pening, sesak
nafas, berasa hendak pitam, berdebar-debar, sakit belakang atau pelvis,
atau mengalami pendarahan faraj.
Apakah yang berlaku jika amalan diet dan senaman gagal mengawal paras gula dalam darah?
Bagi sesetengah kes, walaupun anda telah mengamalkan pengawalan diet
yang ketat dan menjalani senaman yang teratur, paras glukosa darah anda
masih lagi berada di luar paras yang disyorkan.
Pada keadaan sebegini, doktor anda mungkin akan mengesyorkan suntikan
insulin. Insulin tidak boleh diberi secara oral kerana ia akan
dihadamkan seperti protein di dalam makanan dan menyebabkan kesan
terapeutiknya hilang. Ia selamat digunakan semasa hamil dan hanyalah
bersifat sementara kerana bagi kebanyakan kes, paras glukosa darah anda
akan kembali normal selepas bersalin.
Ia diberi secara suntikan di bawah kulit dengan menggunakan jarum yang
sangat halus, oleh itu anda akan merasa kurang selesa sedikit ketika
suntikan diberi. Ia selalu dilakukan oleh anda sendiri dan anda akan
diajar oleh doktor atau jururawat bagaimana untuk melakukannya. Jumlah
insulin yang diperlukan untuk memastikan paras glukosa darah dalam tahap
normal akan meningkat mengikut perkembangan kehamilan. Ini tidak
bermakna GDM semakin teruk. Uri yang membesar seiring dengan
berlanjutnya kehamilan akan menghasilkan paras hormon yang menentang
tindakan insulin yang semakin meningkat. Akhirnya anda memerlukan lebih
insulin untuk mengatasi kesannya.
Bagaimana mengendalikan suntikan insulin?
Doktor atau jururawat terlatih akan mengajar anda teknik suntikan
insulin apabila rawatan diperlukan. Ia merupakan suntikan yang biasanya
dilakukan di bawah kulit di bahagian tisu subkutaneus. Kawasan suntikan
yang biasa ialah di bahagian hadapan peha atas. Suntikan di bahagian
abdomen boleh dilakukan.
Penjagaan ubat-ubatan dan jarum
Insulin mesti disimpan di bahagian kering dalam peti sejuk, seperti di
tempat menyimpan hasil tenusu. Anda digalakkan menggunakan jarum baru
untuk setiap suntikan. Penggunaan jarum yang sama berulang kali boleh
menyebabkannya menjadi kurang tajam dan rasa sakit apabila suntikan
dilakukan.
Memantau glukosa darah dengan kerap
Memantau paras glukosa darah anda setiap hari adalah penting kerana ia
dapat menunjukkan bahawa rawatan anda berkesan ataupun tidak.Ia juga
akan membantu anda menentukan sama ada anda memerlukan perubahan dalam
pelan diet, program aktiviti fizikal atau ubat-ubatan yang anda
ambil.Secara idealnya, anda perlu memantau paras glukosa darah anda
sebanyak empat hingga tujuh kali sehari.
Paras glukosa darah perlu diambil pada waktu pagi apabila anda bangun
(paras 'berpuasa') dan satu atau dua jam selepas setiap hidangan (paras
'selepas makan'). Pengukuran paras glukosa darah sebelum makan juga
digalakkan untuk membolehkan pengubahsuaian dos insulin untuk
disuntikkan sebelum hidangan.Terdapat bukti yang menunjukkan bahawa
pengawalan paras glukosa darah 'selepas makan' adalah lebih baik untuk
ibu dan bayi berbanding pengawalan paras glukosa darah ketika
'berpuasa'.
Doktor mungkin menasihatkan anda untuk memeriksa paras glukosa darah
sebelum dan selepas bersenam bagi memastikan anda tidak mengalami
hipoglisemia (glukosa darah rendah) semasa bersenam.
Semasa anda hamil, sasaran paras glukosa darah yang disyorkan untuk
anda adalah lebih ketat berbanding orang biasa yang menghidap diabetes.
Ini penting kerana paras glukosa darah yang di luar batasan dikaitkan
dengan kadar komplikasi lebih tinggi untuk ibu mengandung dan bayi yang
dikandung. Bagi mengurangkan risiko komplikasi untuk wanita yang
menghidap GDM, paras glukosa darah yang disyorkan ialah 5.3 mmol/L atau
kurang semasa berpuasa atau 6.7 mmol/L atau kurang dua jam selepas
makan. Untuk ukuran sebelum makan, disyorkan paras glukosa darah ialah
5.5 mmol/L atau kurang.
Doktor anda akan berbincang dengan anda tentang paras glukosa darah
yang disarankan untuk diri anda. Ujian air kencing untuk memeriksa paras
glukosa adalah tidak digalakkan kerana ia tidak tepat terutamanya
semasa kehamilan.
Walaubagaimanapun doktor anda mungkin mengesyorkan agar anda memeriksa
kehadiran keton di dalam air kencing anda, untuk memastikan anda ada
mendapat kalori yang secukupnya dan anda tidak pula sebegitu ketat
dengan pengambilan karbohidrat. Keton adalah hasil sampingan dari
penguraian lemak. Ia boleh dijumpai di dalam darah dan air kencing
akibat insulin yang tak mencukupi atau kalori yang tidak mencukupi dalam
diet anda. Walaupun tidak diketahui jumlah keton yang boleh mengancam
bayi, keton yang banyak akan disertai dengan asidosis, iaitu satu
keadaan yang boleh mengancam bayi.
Sebagai langkah keselamatan, anda perlu mengawasi kehadirannya dalam
air kencing dan melaporkan sebarang keputusan yang positif kepada
doktor. Untuk menguji kehadiran keton di dalam air kencing, anda boleh
menggunakan jalur ujian khusus yang telah dirawat dengan bahan kimia.
Ujian dapat dilakukan dengan mendedahkan sehelai jalur pakai buang pada
aliran air kencing atau mencelup jalur ke dalam bekas yang mengandungi
air kencing. Jalur akan berubah warna bergantung kepada jumlah keton
yang hadir di dalam air kencing. Warna jalur bolehlah dibandingkan pada
carta untuk menunjukkan paras keton. Penasihat kesihatan boleh
menasihatkan anda masa yang sesuai untuk melakukan ujian dan berapa
kerap anda perlu melakukannya.
Elakkan alkohol dan merokok
Anda tidak disarankan mengambil alkohol sepanjang tempoh kehamilan
kerana ia mungkin dapat menjejaskan bayi anda. Elakkan merokok
sepenuhnya kerana kajian telah membuktikan bahawa pendedahan kepada asap
rokok walaupun sebagai perokok pasif, boleh menjejaskan perkembangan
yang sihat untuk bayi anda.
Apakah yang berlaku jika paras gula di dalam darah menjadi lebih rendah?
Paras gula yang rendah di dalam darah (hipoglisemia) merupakan
komplikasi yang mungkin berlaku jika seseorang telah mengambil rawatan
insulin untuk GDM. Ini mungkin berlaku jika anda lambat mengambil
sarapan atau bersenam lebih dari yang biasa. Ia merupakan kes kecemasan
dan perlu dirawat dengan teliti. Jika terdapat gejala hipoglisemia
(kekeliruan, pening, penglihatan kabur, berpeluh, terketar-ketar,
tersangat lapar) anda perlu mengambil sebarang bentuk gula dengan
segera. Apabila anda menggunakan insulin, anda perlulah membawa gula
atau makanan/minuman manis (kandi yang manis, minuman berglukosa)
sebagai langkah berjaga-jaga. Doktor perlu diberitahu mengenai sebarang
reaksi hipoglisemia yang berlaku. Ia mungkin menyebabkan pengubahsuaian
dos atau jenis insulin yang anda gunakan.
KOMPLIKASI
Ini bergantung pada tahap penjagaan kesihatan diri anda sendiri. Jika
paras gula di dalam darah dapat dikawal dengan baik sepanjang kehamilan,
komplikasi untuk mengalami masalah ini dapat dikawal dan dicegah.8 Jika
paras gula di dalam darah berlebihan, maka ia akan berpindah ke bayi
menerusi plasenta dan menyebabkan bayi anda juga mengalami paras glukosa
darah yang tinggi. Oleh kerana itu, pankreas bayi anda turut bertindak
menghasilkan insulin tambahan untuk merendahkan paras glukosa darah yang
tinggi
Bayi akan mendapat tenaga (dalam bentuk glukosa) yang berlebihan dari
yang diperlukannya, dan tenaga lebihan ini akan tersimpan sebagai lemak
badan yang akan menyebabkan makrosomia (didefinisikan sebagai bayi yang
lahir dengan berat 4.0kg atau lebih).
Jika bayi anda mengalami makrosomia, dia berkemungkinan akan menghadapi
masalah kesihatan yang serius seperti kecederaan di bahu semasa
kelahiran dan meningkatkan risiko untuk menjalani pembedahan Caesarean.
Walaupun tidak mempunyai makrosomia yang nyata, bayi anda mungkin
mempunyai paras glukosa darah yang sangat rendah (hipoglisemia) selepas
dilahirkan disebabkan pengeluaran insulin berlebihan daripada pankreas
bayi anda. Hormon insulin berlebihan ini juga merangsang pembesaran bayi
yang berlebihan atau makrosomid.
Paras gula di dalam darah bayi akan diawasi dengan teliti semasa
penjagaan bayi dan adalah perlu memberi glukosa secara intravena kepada
bayi jika paras gula terlalu rendah. Bayi juga mudah terdedah kepada
Jaundis yang berpanjangan, ketidakimbangan paras elektrolit di dalam
darah seperti paras serum kalsium dan magnesium yang rendah, masalah
pernafasan mahu pun kecacatan bayi.10 Adalah dipercayai bahawa bayi yang
bersaiz besar cenderung menjadi obes di masa akan datang.
Bayi anda juga berisiko untuk menjadi obes dan menghidap diabetes jenis 2 apabila dewasa kelak.
Pemeriksaan ultrasound semasa antenatal adalah berguna untuk mengawasi
saiz bayi dan mengesan polihidramnios serta keabnormalan bayi. Seperti
pesakit diabetes yang lain, ibu yang hamil dengan GDM adalah berisiko
tinggi untuk mengalami komplikasi seperti jangkitan pada saluran
kencing, diabetik ketoasidosis, dan jangkitan kulat pada kulit. Mereka
juga mudah terdedah kepada kelahiran pramatang disebabkan Polihidramnios
dan bayi yang bersaiz besar.
GDM juga boleh mendatangkan masalah kepada ibu. Dalam kebanyakan kes,
jika bayi anda besar, anda akan mengalami kerumitan ketika melahirkan
bayi dan anda mungkin perlu menjalani pembedahan Caesarean.
Anda juga berisiko tinggi mendapat praeklampsia (berkait dengan
peningkatan tekanan darah yang tinggi yang boleh menjadi serius,
sehingga membahayakan keadaan bayi dan diri anda) semasa kehamilan.
Anda juga lebih mudah untuk mendapat GDM lagi semasa kehamilan akan
datang. Menurut Institut Kesihatan Kebangsaan (National Institute of
Health, NIH) Amerika Syarikat, wanita yang pernah mengalami GDM
mempunyai 20 hingga 50 peratus kemungkinan untuk mendapat diabetes jenis
2 dalam tempoh 5 hingga 10 tahun selepas kehamilan.
Walau bagaimanapun, ini boleh dicegah - seperti yang telah dibuktikan
dalam beberapa kajian ternama yang menunjukkan bahawa pengubahsuaian
gaya hidup sahaja atau dengan penambahan ubat-ubatan oleh individu yang
berisiko tinggi (termasuk wanita yang menghidap GDM) dapat mengurangkan
risiko menghidap diabetes jenis 2 sehingga 58 peratus.
Adakah GDM menjejaskan proses pelahiran dan kelahiran?
GDM itu sendiri bukanlah merupakan penunjuk bagi pembedahan Caesarean.
Namun jika bayi terlalu besar untuk menjalani kelahiran normal melalui
faraj, atau jika bayi dalam tidak dapat dilahirkan secara normal, maka
kelahiran secara Caesarean sangat diperlukan. Jika bayi sangat besar, ia
kemungkinan akan mengalami trauma semasa kelahiran, terutamanya
kecederaan tulang dan saraf di sekitar bahu.
Pastikan temu janji dengan doktor
Ini adalah perkara yang paling penting kerana doktor akan dapat
mengesan awal sebarang komplikasi terhadap diri anda atau bayi serta
memberi nasihat sewajarnya bagi mengelak keadaan menjadi lebih buruk.
Apabila anda disahkan menghidap GDM, doktor anda mungkin mencadangkan
untuk menjalani pemeriksaan antenatal setiap 2 minggu sehingga kehamilan
anda berusia 32 minggu dan selepas itu lakukan pemeriksaan setiap
minggu sehinggalah melahirkan bayi. Semasa pemeriksaan, pemeriksaan
ultrasound akan dilakukan untuk mengesan sebarang keabnormalan dan
komplikasi di samping mengawasi tumbesaran bayi. Profil gula di dalam
darah akan diperiksa sekurang-kurangnya setiap 2 minggu untuk menilai
keberkesanan pengawalan diabetes anda.
Ketika hampir bersalin, anda mungkin dinasihatkan untuk memantau
pergerakan bayi di rumah, sebagai contoh, dengan mengira berapa banyak
'tendangan' yang anda rasai.
Berkemungkinan besar, doktor anda akan mengaturkan tarikh bersalin anda
pada minggu ke-38 hingga 40 kehamilan kerana bagi wanita yang menghidap
GDM, risiko komplikasi mungkin meningkat jika tempoh kehamilan
menjangkau tempoh ini.
Jika terapi insulin diperlukan semasa kehamilan, anda akan diberi
suntikan insulin pada waktu pagi semasa pelahiran bermula atau diberi
melalui intravena sepanjang proses pelahiran. Selepas bayi dilahirkan
paras gula di dalam darah biasanya akan kembali ke paras normal dan
insulin tidak diperlukan lagi.
Ujian OGTT perlulah dilakukan selepas 6 - 12 minggu selepas kelahiran
untuk memastikan paras glukosa telah kembali normal. Selepas itu, ujian
saringan diabetes jenis 2 perlu dijalani secara berkala5 dan disyorkan
sekali setahun.
Berita baiknya adalah, walaupun terdapat bahaya dari GDM ini, anda
telah dapat lihat secara jelas bagaimana diet yang terurus bersama-sama
dengan senaman yang kerap dapat membantu anda mengawal paras glukosa
darah dan mengurangkan risiko komplikasi untuk anda dan bayi anda.
Dengan mematuhi garis panduan yang dijelaskan di atas, anda mempunyai
peluang yang baik untuk bersalin normal dan melahirkan bayi yang sihat
walaupun menghidap GDM.Yang penting - sentiasa berbincang dengan pasukan
penjaga kesihatan anda bagi mencapai matlamat.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
